Nocardias

En 2016, el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia descubrió la Nocardia donostiensis, coincidiendo con la capitalidad cultural Europea, consiguiendo por un lado encontrar la explicación a un episodio de infeccion respiratoria y poner a Donostia en el mapa de la ciencia. Apenas llegan a 100 las especies descritas en un género que se describió hace ya 112 años. En aquella ocasión fue una colaboración americana - alemana-vasca, y se pensó que habia sido un hecho aislado que no se volvería a repetir y mucho menos en este 2020, un año donde el Coronavirus ha copado gran parte del trabajo del Servicio de Microbiología. Pero había dos aislamientos de Nocardia sospechosos de poder ser nuevas especies. Por desgracia, los colaboradores anteriores, no podían participar en esta nueva aventura. Se contactó con el Dr. Hans Peter Klenk que participó en el estudio anterior, habia dejado Alemania y ahora estaba en la universidad de New-Castle. Gracias a él y a su ayudante Imen, que se volcaron en este trabajo, se describieron dos nuevas especies. Nocardia barduliensis y Nocardia gipuzkoensis. Descubrir una nueva especie bacteriana no es una tarea fácil, dura prácticamente un año, esa especie debe haber causado enfermedad en dos personas, en dos países diferentes pero en un año tremendamente complicado se han descrito dos nuevas especies de un género del que no se conoce mucho. ¡¡¡¡¡¡¡Felicidades a los que lo han conseguido, todo un logro para la microbiología‼‼‼

Enfermedad Fúngica Invasora

Leyre López

Médico adjunto responsable de la sección de hongos 

Hospital Universitario de Cruces

La micología médica ha sufrido grandes cambios en los últimos años. El uso de antibióticos de amplio espectro y el aumento de pacientes inmunodeprimidos y sometidos a procedimientos invasivos, ha provocado que la micología clásica, enfocada en el estudio de las micosis superficiales, redirija la atención hacia la enfermedad fúngica invasora (EFI), una entidad clínica devastadora.

La EFI abarca un espectro de infecciones por hongos levaduriformes y filamentosos que entrañan tanto una mortalidad alta como un diagnóstico difícil. Para el abordaje de la EFI por parte del microbiólogo clínico, es necesario tener en cuenta, al menos, estas consideraciones: en primer lugar, que el diagnóstico convencional es irremplazable; en segundo lugar, que la interpretación de las pruebas diagnósticas requiere una experiencia que se adquiere tras largos periodos de ejercicio profesional dedicado, dada la baja incidencia relativa de estas infecciones; por último, que el manejo terapéutico no está necesariamente dirigido por estudios de sensibilidad a los antifúngicos, a diferencia de lo que ocurre en las infecciones bacterianas.

El diagnóstico de enfermedad invasiva probada incluye criterios de microscopía y cultivo. A pesar de su baja sensibilidad, el examen microscópico puede ser gran utilidad a partir de lavado broncoalveolar  (LBA) y biopsias o muestras obtenidas por aspiración. En general, y en función del tipo de muestra, la utilización de KOH al 10% y el empleo de tinciones permiten una mejor visualización de las estructuras fúngicas y ayudan a evitar la confusión con artefactos o vasos sanguíneos. La tinción de blanco de calcoflúor en formato de ampolla es de fácil manejo y ha demostrado ser muy útil en la práctica asistencial. En nuestro medio, en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares, la presencia de hifas septadas y dispuestas en ángulo agudo en LBA son sugestivas de Aspergillus spp; en muestras de tejido, por otro lado, es posible establecer una orientación hacia una mucormicosis ante la observación de hifas anchas no tabicadas con ramificación en ángulo recto.

Al igual que el examen directo, el cultivo tiene baja sensibilidad, y por ello es recomendable disponer de un volumen considerable de muestra, apoyarse en la centrifugación y establecer tiempos de incubación más o menos prolongados en función de la sospecha clínica. El hemocultivo puede detectar la presencia de Candida, Cryptococcus, y otros hongos emergentes como Geotrichum/ Saprochaete, Fusarium, o Scedosporium/L.prolificans. La utilización de medios de cultivo micológicos puede complementarse con brain heart infusión (BHI), que permite, a modo de ejemplo, una excelente recuperación de Fusarium spp. en pacientes con endoftalmitis o infecciones diseminadas a partir de humor vítreo y biopsias de piel, respectivamente. En casos de sospecha de infecciones asociadas a dispositivos por Malasezzia, deben emplearse medios específicos o Sabouraud suplementado con aceite de oliva.

Para la identificación de levaduras, la espectrometría de masas (MALDI-TOF) ha sustituido a los medios cromógénicos y a las pruebas de asimilación de carbohidratos. También se puede aplicar en el diagnóstico etiológico de la candidemia a partir de frascos de hemocultivos positivos, al igual que otras técnicas basadas en PCR (Filmarray, bioMerieux) o hibridación in situ (PNA FISH). En el caso de los hongos filamentosos la técnica del cello y visión microscópica con azul de lactofenol sigue siendo la técnica de referencia, ya que permite una identificación rápida a nivel de género, en muchos casos de especie, y en la mayoría de los pacientes una orientación del tratamiento antifúngico. MALDI-TOF tiene resultados variables, limitado por las diferentes condiciones de cultivo empleadas a la hora de confeccionar las librerías comerciales y propias de cada centro. No obstante, puede aportar valor en la identificación de especies crípticas del complejo Aspergillus sección Fumigati, difíciles de distinguir entre sí por su morfología y potencialmente resistentes a los antifúngicos. Por último, las técnicas basadas en la amplificación y secuenciación de las regiones ITS, tubulina o factor de elongación a partir de cultivo permiten una identificación definitiva, pero demoran  el resultado y exigen una infraestructura que no está al alcance de todos los centros.

La alta mortalidad asociada a EFI y la limitación en la sensibilidad del diagnóstico convencional han hecho necesario el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas basadas en la detección de biomarcadores que puedan anticiparse a la expresión clínica de la infección en pacientes con factores de riesgo. Estas pruebas, basadas en la detección de antígenos y anticuerpos, se utilizan en general de forma combinada, bien como screening durante el periodo de mayor riesgo o bien ante la sospecha de infección. En general se caracterizan por su alto valor predictivo negativo; algunas de ellas también tienen valor pronóstico y utilidad en la monitorización de la respuesta al tratamiento antifúngico. A la hora de plantear el uso de estas herramientas en el diagnóstico de la infección fúngica, conviene considerar  grupos emergentes de pacientes susceptibles, como aquellos con estancia en UCI, EPOC, o en tratamiento prolongado con corticoides o terapias biológicas, en los que la prevalencia, patogenia y expresión clínico-radiológica de la infección puede diferir de las de los pacientes oncohematológicos, con trasplante de órgano sólido o infección VIH.

A partir de hemocultivos se detectan solo alrededor del 50% de las candidemias y menos del 20% de las candidiasis profundas. La detección combinada de antígeno manano/anticuerpos IgG anti-manano por ELISA (BIO-RAD) y anticuerpos anti-micelio (CAGTA) mediante inmunofluorescencia (Vircell), se utilizan en el diagnóstico precoz de la candidiasis invasora en pacientes críticos de alto riesgo (tratamiento anticipado) o con el objetivo de discontinuar el tratamiento antifúngico en pacientes con tratamiento empírico. También tienen valor pronóstico, pero requieren un tiempo de procesamiento relativamente largo y acumular muestras, por lo que no están introducidas en la mayor parte de los laboratorios de microbiología. La reciente comercialización de Invasive candidiasis (CATGA) VirClia IgG Monotest  (Vircell) en suero o plasma agiliza el proceso considerablemente y puede ser una herramienta a utilizar en los laboratorios en un futuro próximo.

La determinación del antígeno galactomanano es una prueba muy utilizada para el diagnóstico de la aspergilosis invasiva. Su presentación de ELISA (Platelia Aspergillus Ag, BIO-RAD) está validada por la FDA y se incluye como criterio microbiológico de micosis invasora probable según la EORTC/MSG. Utilizada como screening, permite el  diagnóstico precoz en pacientes neutropénicos que no reciben profilaxis antifúngica cuando se utiliza de forma seriada en suero. Cuando existe sospecha de infección también se recomienda su uso en LBA (criterio de positividad, OD≥ 1). En pacientes pertenecientes a otros grupos de riesgo y con menor probabilidad de angioinvasión, la sensibilidad de la técnica en suero es muy baja y por ello se recomienda su uso en LBA.  Recientemente se han desarrollado técnicas alternativas a la de ELISA basadas en inmunocromatografía: Aspergillus Lateral Flow Device (AspLFD, OML Diagnostics), que utiliza el anticuerpo monoclonal JF5 y detecta una proteína presente en las hifas de Aspergillus, y Aspergillus Galactomannan Lateral  Flow Assay (Immy). Ambas están validadas para su uso en suero y LBA y en diferentes estudios demuestran una alta sensibilidad y especificidad cuando se utilizan en LBA en pacientes hematológicos. Sin embargo, actualmente no hay una recomendación en las guías de diagnóstico y tratamiento que las equipare a la técnica de ELISA. La próxima comercialización de la técnica de quimioluminiscencia Aspergillus galactomannan Ag VirClia Monotest  (Vircell) para suero y LBA es una opción interesante y prometedora; al igual que las dos anteriores, se puede realizar a demanda en LBA, pero además aporta la posibilidad de hacer un seguimiento de la infección.

1,3-β-D-glucano es un biomarcador panfúngico que detecta la mayoría de los hongos, con excepción de Cryptococcus spp. y zigomicetos. La técnica de ELISA (Fungitell, Cape Cod) está validada por la FDA y se incluye como criterio diagnóstico de micosis invasora por la EORTC/MSG y ECIL-3. Tiene un elevado valor predictivo negativo. Su mayor limitación en la práctica clínica es un alto porcentaje de falsos positivos y la necesidad de acumular muestras y personal dedicado. Ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de la candidiasis invasora en combinación con antígeno manano/anticuerpos anti-manano o anticuerpos anti-micelio y en el diagnóstico de la neumonía por P. jirovecii. Las guías actuales no recomiendan su uso como screening de aspergilosis y en caso de utilizarse con este fin, es aconsejable que sea de forma combinada con galactamanano. La técnica basada en turbidimetría cinética (Fujifilm Wako Chemicals), es un ensayo monotest validado en suero y plasma que ha mostrado resultados comparables al ensayo Fungitell en el diagnóstico de candidemia y neumonía por P.jirovecii. Opera con una plataforma con capacidad para 15 muestras y permite una carga continua, lo que supone un avance en la práctica asistencial.

En otro orden, la aplicación de las técnicas de detección de ácidos nucleicos en el diagnóstico de la EFI tiene su mayor limitación en la falta de estandarización y validación, por lo que no están ampliamente introducidas en los laboratorios de microbiología clínica. Actualmente la guía ECIL-5 recomienda la utilización de la PCR cuantitativa de P. jirovecii en LBA para el diagnóstico de la neumonía en pacientes hematológicos, en los que la carga fúngica suele ser menor que en pacientes VIH y por lo tanto el examen microscópico puede ser negativo. Las características del ciclo vital de P. jirovecii  y la utilización de diferentes dianas tanto en las técnicas de PCR in house como comerciales, exigen un análisis de la técnica que permita establecer un valor umbral orientativo de infección o colonización en pacientes con resultado positivo.

Respecto a la candidiasis invasora, el sistema de resonancia magnética T2MR (T2 Biosystems) ha sido validado por la FDA para el diagnóstico de la candidemia partir de sangre total. Esta técnica detecta seis especies de Candida (agrupadas en base a su sensibilidad a azoles) y alcanza un VPN cercano al 100%. Se antepone al diagnóstico por hemocultivo, tiene valor pronóstico y permite la monitorización del tratamiento antifúngico. Tiene como gran inconveniente su elevado precio.

Por otro lado, el grupo de trabajo EAPCRI  (European Aspergillus PCR Initiative) de la ISHAM (International Society for Human and Animal Mycology), del que forma el equipo de Micología del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III, trabaja en el desarrollo de una PCR de Aspergillus estandarizada que permita su próxima inclusión como criterio microbiológico en la EORTC y su uso en pacientes hematológicos o críticos.

El empleo de otras técnicas de biología molecular tanto in house como comercializadas debe hacerse con cautela, apoyándose en centros de referencia y de forma complementaria a otros métodos diagnósticos.

Para finalizar, podemos deducir que la alta mortalidad asociada a la EFI requiere un abordaje multidisciplinar y que su diagnóstico supone un reto, por lo que el microbiólogo clínico debe estar preparado para proponer los algoritmos diagnósticos más adecuados en función de la sospecha clínica, el riesgo de cada paciente, la política de profilaxis antifúngica del centro y las posibilidades económicas y logísticas del laboratorio.

Referencias

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Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K, et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018; 24 Suppl 1:e1-e38.

García-Vidal C, Alastruey-Izquierdo A, Aguilar-Guisado M, Carratalá J, Castro C, Fernández-Ruiz M, et al. Clinical practice guideline for the management of invasive diseases caused by Aspergillus: 2018 Update by the GEMICOMED-SEIMC/REIPI.

Marchetti O, Lamoth F, Mikulska M, Viscoli C, Verweij P, Bretagne S, et al. ECIL recommendations for the use of biological markers for the diagnosis of invasive fungal diseases in leukemic patients and hematopoietic SCT recipients. Bone Marrow Transplant 2012; 47: 846-854.

Alanio A, Hauser PM, Lagrou K, Melchers WJ, Helweg-Larsen, Matos O, et al. ECIL guidelines for the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients. J Antimicrob Chemother 2016; 71: 2386-2396.

Clancy CJ, Nguyen MH. Non-culture diagnostics for invasive candidiasis: promise and unintended consequences. J Fungi 2018; 4,27.

Potencial de los servicios de microbiología en el control de ITS

Pedro Idígoras Viedma

Médico adjunto responsable de la consulta de ITS del Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Donostia



Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Adenovirus, Treponema pallidum, virus de las hepatitis A, B y C, Giardia lamblia, VIH, Shigella spp.... nombres de microorganismos que manejamos en nuestro trabajo diario y que evocan Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

Desde hace unos años se ha producido un aumento en el diagnóstico de estas infecciones debido a múltiples causas: perfeccionamiento y mayor uso de las técnicas diagnósticas, inicio más temprano de relaciones sexuales, aumento del número de parejas sexuales, mayor movilidad de la población, pérdida de miedo al SIDA, uso de drogas que favorecen el sexo sin protección... Las ITS no tratadas afectan a la salud individual y son la principal causa prevenible de infertilidad. Además, son un problema de salud pública, pudiendo ser transmitidas a otras personas aunque sean asintomáticas durante mucho tiempo. La identificación precoz facilita el tratamiento adecuado inmediato y la puesta en marcha de estudios de contactos para cortar la cadena de transmisión.

Es importante que las ITS sean tratadas por especialistas, tanto por su conocimiento a nivel diagnóstico y terapéutico, como por su mayor capacidad para crear el clima de confianza necesario en la consulta. El abordaje del control de las ITS ha tenido siempre un enfoque multidisciplinar y la creación de consultas de ITS que atienden directamente al paciente ha partido de diferentes especialidades: dermatólogos, ginecólogos, especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, internistas con formación específica en enfermedades infecciosas, microbiólogos...

Algunos servicios de Microbiología, como el del cercano Hospital Universitario Basurto, han sido pioneros en la atención integral de los pacientes con ITS. En el Hospital Universitario Donostia hace casi 10 años se potenció la asistencia directa a los pacientes en Microbiología. En Navarra, el Servicio de Microbiología Clínica del CHN ha abierto recientemente su agenda para la atención a pacientes con ITS, generándose en poco tiempo una gran demanda en la consulta.

La automatización extrema, la sombra de la externalización y los intentos de fagocitación de labores de Microbiología por parte de otros servicios nos obliga a ponernos las pilas y aprovechar todo nuestro potencial en áreas de nuestra especialidad que aún no están plenamente desarrolladas. La cercanía de la consulta con el laboratorio de Microbiología nos coloca en una situación privilegiada.

La medicina personalizada, usar el fármaco adecuado para la persona indicada en el momento oportuno, es uno de los objetivos del diagnóstico microbiológico. Tanto con métodos directos (microscopía, cultivos, detección de antígenos y ácidos nucleicos) como indirectos (serología) el diagnóstico debe ser rápido, sensible, específico y asequible1. Clásicamente, la Microbiología ha contado con técnicas rápidas de microscopía que siguen siendo muy útiles, como la tinción de Gram de la muestra uretral para diferenciar uretritis gonocócicas de no gonocócicas, o de la muestra vaginal para detectar vaginosis bacteriana y candidiasis. La mayoría de las pruebas serológicas realizadas con los equipos actuales permiten el diagnóstico de sífilis, VIH, hepatitis y herpes en las primeras horas tras la extracción de sangre. Las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiples permiten un diagnóstico microbiológico rápido de uretritis, orquitis, proctitis, cervicitis y enfermedad inflamatoria pélvica, con plataformas de PCR que detectan varios microorganismos en unas horas. La PCR de T. pallidum, de las cepas C. trachomatis causantes de linfogranuloma venéreo y de los virus del herpes simple 1 y 2, causantes de úlceras genitales, rectales o faríngeas facilitan un tratamiento dirigido rápido.

La existencia de médicos microbiólogos y enfermeras, con el resto de especialistas en Microbiología (farmacéuticos y biólogos) y los técnicos de laboratorio (TEL), permite crear una red para el control de las ITS, tanto en el diagnóstico, que ya se hace de forma habitual en los laboratorios de Microbiología, como en aspectos clínicos, epidemiológicos y de prevención, menos desarrollados en algunos servicios, proporcionando una atención integral de la mayoría de las ITS.

La interesante incorporación de los TEL a los servicios de Microbiología, sustituyendo a auxiliares de clínica y enfermeras, que ocupaban su función dentro de los laboratorios, se ha seguido de una progresiva extinción de los profesionales de la enfermería en este ámbito. La enfermería debería mantener un importante papel en Microbiología para funciones diferentes a las que tenía asignadas hasta hace unos años. Su misión en la extracción de sangre y la recogida de otras muestras clínicas, la atención y tratamiento del paciente, el control de brotes y los trabajos de epidemiología y ensayos clínicos que se desarrollan en los Servicios de Microbiología exigen un replanteamiento de su situación actual para reajustar sus funciones, debiendo evitar su desaparición.

En el Servicio de Microbiología del Hospital Donostia, debido a los cambios introducidos en la atención a los pacientes con ITS, se ha producido un gran incremento en el número de personas atendidas directamente, desde menos de 100 en 2010 hasta más de 1600 pacientes en 2018. Desgranaremos diferentes aspectos del trabajo en esta consulta que pueden ser de utilidad para su aplicación en otros Servicios de Microbiología.

La demanda de diagnóstico y tratamiento de ITS viene vehiculada fundamentalmente a través de los médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y de otros especialistas en Urología, Ginecología, Dermatología y Urgencias, fundamentalmente. También se atienden pacientes reclutados directamente en los estudios de contactos y algunos que acuden directamente a través de otros pacientes vistos previamente. De momento se atiende sin cita previa, algo que agiliza el diagnóstico y tratamiento rápido, aunque probablemente no sea factible a partir de un determinado número de pacientes.

Cuando acude un paciente, tras la anamnesis y exploración, se realizan tomas uretral, vaginal, faríngea, anal y de lesiones, y se recoge la primera fracción de la micción y un urocultivo, según proceda. Además, se hace un despistaje general de ITS en sangre que incluye VIH, sífilis, IgG de hepatitis A, anticuerpos de hepatitis C, antígeno y anticuerpos frente a hepatitis B e IgG de herpes simplex (con diferenciación entre el tipo 1 y 2). La proximidad de los expertos en Serología dentro del Servicio de Microbiología permite la consulta rápida para una adecuada interpretación de los casos dudosos.

La mayoría de los pacientes con uretritis salen de la consulta en menos de media hora con el tratamiento administrado, ya que observamos la tinción de Gram del exudado uretral y realizamos una citometría de orina que permiten una aproximación diagnóstica y la elección del antibiótico o la abstención terapéutica inicial en el caso de las infecciones víricas. No es infrecuente una discordancia en el número de leucocitos observados en la muestra uretral y en la primera fracción de la micción, probablemente porque en algunas uretritis hay poca afectación de la uretra distal. En todos los casos de uretritis se recoge, además de la muestra endouretral, la primera fracción de la micción, que se añade a la muestra uretral para mejorar los resultados de la PCR, realizando también un recuento diferencial de leucocitos en un citómetro. El tratamiento con azitromicina oral y ceftriaxona IM se administra directamente en la consulta.

En menos de 24 horas se obtienen los resultados de una PCR múltiple que detecta varios microorganismos responsables de uretritis (C. trachomatis, gonococo, M. genitalium, U. urealyticum y T. vaginalis). En algunos centros se utiliza una PCR más rápida, pero que solo detecta gonococo y C. trachomatis, dejando a un lado dos patógenos como U. urealyticum, causa frecuente de uretritis en varones jóvenes, y M. genitalium, con sus peculiaridades para el tratamiento. En pocas horas más, se pueden detectar las mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos en las infecciones por M. genitalium, lo que permite adaptar sobre la marcha su tratamiento óptimo, con ampliación de la pauta de azitromicina o la instauración del tratamiento con moxifloxacino, en el caso de las cepas resistentes. Debido a las complicaciones en el manejo de las infecciones por esta bacteria emergente, su detección y la de las mutaciones asociadas al fracaso del tratamiento es imprescindible en el diagnóstico correcto de las uretritis2.

La observación directa de síntomas como meatitis y conjuntivitis, el predominio de mononucleares en la orina o la uretra y la cercanía de los expertos en Virología dentro del Servicio, ha permitido también la detección de más de 60 casos de uretritis por adenovirus en los últimos años, proceso que no requiere tratamiento, estudio de contactos ni posteriores controles, lo que facilita su manejo. En los casos de herpes genital con cuadro clínico claro se instaura el tratamiento sin esperar a los resultados. La PCR de herpes simplex de las lesiones se realiza a diario y en caso de duda, como en las uretritis herpéticas sin lesiones, se espera a los resultados para el tratamiento específico.

Orquiepididimitis y balanitis complicada o persistente son procesos que se ven también de forma habitual en la consulta. En muchos casos se instaura el tratamiento en el momento.

A los pacientes con sífilis (primaria, secundaria y latente) que vemos a través de la serología y de la PCR de lúes también se les administra penicilina, derivando los casos complicados al Servicio de Enfermedades Infecciosas, al igual que todos los pacientes en los que se detecta por primera vez la infección por VIH.

En nuestra consulta la mayoría de los pacientes son varones (80%) debido a la mejor cobertura que tienen las mujeres a través de los especialistas en Ginecología. En la atención a las mujeres recalcamos la importancia de que acudan a Ginecología, tanto para los programas de prevención de cáncer de cérvix y mama, como para las necesarias revisiones. En cuanto a la toma de muestra genital en las mujeres, realizamos toma de lesiones vulvares y toma vaginal simple, sin espéculo. Esto permite realizar el diagnóstico de ITS como gonorrea y Chlamydia, e incluso papillomavirus3, sin necesidad de acceder directamente al cérvix, lo que simplifica la recogida de muestras. Algunos, incluso, plantean que podría ser suficiente que la paciente realizara una autotoma vaginal.

Desde hace un tiempo, tras el importante brote de hepatitis A en hombres con relaciones sexuales con otros hombres, se nos ha pedido colaborar en la vacunación de pacientes con riesgo de hepatitis, por lo que también se administran vacunas frente a hepatitis A, B y A+B en los casos en los que se considera necesario.

Un trabajo que genera muchos frutos, y que venimos realizando desde hace más de 6 años, es la ampliación del estudio en los varones con piuria estéril entre 15 y 59 años. La responsable de Urocultivos detecta los casos de leucocituria con urocultivo negativo observados cada día en su sección, procedentes de Atención Primaria y Urgencias y, en aquellos seleccionados, se avisa a su médico para que los derive, si lo ve conveniente, a la consulta de Microbiología. Desde 2012 hasta ahora se ha realizado el estudio en más de 1500 pacientes, de los que más 1000 han acudido a Microbiología para diagnóstico y tratamiento. En cerca del 70% de los varones entre 20 y 40 años se han detectado ITS. En todo este tiempo se ha intentado concienciar a los médicos de atención primaria de la infrecuencia de la infección urinaria en varones jóvenes sin factores predisponentes y lo habitual de las uretritis oligosintomáticas, sin secreción uretral, con ligera disuria, hematuria o hemospermia y sin antecedente cercano de "relación de riesgo".

Los estudios de contactos es una de nuestras principales tareas. Insistimos a los pacientes con ITS que avisen a sus parejas sexuales recientes, que pueden acudir directamente a nuestra consulta para estudio y tratamiento. Muchos contactos se ven el mismo día o al día siguiente y a los que no quieren acudir les proporcionamos directamente el tratamiento a través del caso índice.

La consulta de ITS es también un lugar idóneo para dar información que favorezca conductas adecuadas para el mantenimiento de relaciones sexuales seguras. Para mejorar la comunicación con los pacientes que se atienden en la consulta se les proporciona el teléfono y el correo electrónico del médico, que sirven para facilitar la información, que a veces no puede conseguirse en una primera consulta, y para resolver muchas dudas que les surgen tras la visita, incluso en caso de nuevos episodios. En nuestro servicio durante 2018 hemos intercambiado cerca de 2000 correos con los pacientes. En un futuro se podrán implementar otros sistemas de comunicación como WhatsApp y otras App.

En esta consulta también se detectan otros procesos importantes que escapan de nuestro ámbito, pero que se ven aquí inicialmente, como neoplasias de pene, vejiga y próstata, procesos dermatológicos como psoriasis, liquen, dermatitis, balanitis de Zoon, disfunciones sexuales, patología psiquiátrica... En esos casos se deriva a los pacientes a otros especialistas a través del médico de cabecera.

La simple promoción de una herramienta como una consulta de este tipo produce un aparente incremento brusco de las ITS, debido fundamentalmente a su búsqueda activa y a los estudios de contactos que se realizan secundariamente. Si observamos solamente el número de casos de infección por Chlamydia trachomatis diagnosticados en nuestro servicio, sin contar el cribado gestacional4, desde 76 episodios en 2010 hasta 449 episodios en 2018, la cifra se ha incrementado 6 veces.

Para la atención dentro de la Consulta de ITS de Microbiología se necesitan pocos elementos: una mesa y dos sillas, una camilla básica, un botiquín con los antibióticos de uso común, Google traslator en el móvil para entendernos bien, dada la creciente variedad idiomática que nos rodea, y poco más. El ordenador lo dejamos en la "trastienda", ya que dentro de la consulta nos aleja del paciente y de la necesaria sensación de confidencialidad. Unas buenas dosis de entusiasmo, un médico especialista en Microbiología que abra mente, ojos y oídos, una enfermera colaboradora y, por supuesto, todo el equipo humano y de diagnóstico del conjunto del laboratorio de Microbiología a unos metros de la consulta hacen el resto.

Referencias

1. Métodos de diagnóstico rápido en microbiología clínica: necesidades clínicas. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2017; 35:41-46. Vila J., Gómez M.D., Salavert M., Bosch J.

2. Tratamiento antibiótico dirigido en infecciones por Mycoplasma genitalium: análisis de mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2018, Nov 2. Piñeiro L., Idigoras P., de la Caba I., López-Olaizola M., Cilla G.

3. Are vaginal swabs comparable to cervical smears for human papillomavirus DNA testing? J. Gynecol. Oncol. 2018; 29. Coorevits L., Traen A., Bingé L., Van Dorpe J., Praet M., Boelens J., Padalko E.

4. Análisis epidemiológico de la infección por Chlamydia trachomatis en Gipuzkoa (2006-2015): prevalencia en gestantes, impacto en la población y genotipos circulantes. Luis Piñeiro. Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia. Tesis doctoral, San Sebastián, Junio 2016.

LA IMPORTANCIA DE LA ELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO Y LA DOSIS APROPIADA: ANTIBIOTERAPIA ADECUADA VS ANTIBIOTERAPIA ÓPTIMA

 Andrés Canut Blasco. 

Jefe de Servicio de microbiología del Hospital Universitario de Araba

La utilización de los antibióticos de una forma racional y apropiada puede contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a infecciones. El uso inadecuado de los antimicrobianos puede ser responsable de una mayor tasa de fracaso terapéutico, mayor toxicidad y mortalidad, incremento en los costes y aparición de resistencias.

Cuando la S de sensible no es suficiente

Se define antibioterapia adecuada como el régimen terapéutico con actividad demostrada in vitro frente al microorganismo causal, por ejemplo, cuando el microorganismo aislado de la muestra clínica es sensible (S) al tratamiento empírico inicialmente prescrito. Sin embargo, el perfil de sensibilidad del microorganismo, sensible (S), intermedio (I) o resistente (R) no aporta información sobre la dosificación más apropiada, y puede darse el caso de que a pesar de prescribir un antibiótico al cual la bacteria diana es sensible, la evolución clínica del paciente no sea favorable (1). Esto es debido a que el éxito terapéutico de la antibioterapia es multifactorial y depende no sólo de la interacción entre el fármaco y el patógeno, sino de su virulencia y del estado del sistema inmunitario del paciente. Por tanto, la idoneidad de un tratamiento antibiótico no solo está condicionada por una adecuada selección del antibiótico (el microorganismo debe ser sensible in vitro), sino que también va depender del régimen de dosificación utilizado (2).

Se define antibioterapia óptima como la selección del antimicrobiano y el régimen de dosificación adecuados que consiguen los mejores resultados clínicos con los mínimos efectos adversos para el paciente y el mínimo impacto en el desarrollo de resistencias (1). Aunque hay muchos estudios tanto in vitro como in vivo que demuestran la importancia de la exposición al antibiótico para la erradicación bacteriana (3) y para la minimización de aparición de resistencias (4,5), son pocos los estudios que describen la importancia que tiene la dosificación o la exposición al antibiótico en la resolución clínica (6).

Parámetros farmacodinámicos. Índices de eficacia

Cuantifica la actividad de un agente antimicrobiano, que está condicionada por las concentraciones que se alcanzan en el lugar de acción, dependientes del comportamiento farmacocinético, y de la sensibilidad del microorganismo al antibiótico, expresada como CMI (concentración mínima inhibitoria) (7). Desde el punto de vista de la actividad farmacodinámica, los antibióticos se clasifican en función del tipo de actividad antibacteriana y de la presencia de efecto post-antibiótico (EPA). Así, la actividad antibacteriana puede ser concentración dependiente si al aumentar la concentración del agente se produce una mayor eliminación del microorganismo, o tiempo dependiente, si la actividad antimicrobiana depende de la duración de la exposición del microorganismo al antibiótico (ver figura 1). El término "efecto post-antibiótico" se refiere al tiempo que se requiere para que el patógeno recupere el crecimiento normal después de la exposición al agente antimicrobiano (2). 

Figura 1. Actividad antibacteriana concentración dependiente (Cmax/CMI), tiempo dependiente (T>CMI) y concentración independiente con EPA (AUC/CMI).

Teniendo esto en cuenta, los antibióticos se pueden clasificar en tres grupos (8):

·Antibióticos con actividad concentración dependiente y prolongado efecto post-antibiótico. Para estos antibióticos, los parámetros relacionados con la eficacia son Cmax/CMI y/o el AUC24h/CMI (área bajo la curva concentración plasmática-tiempo en un intervalo de 24 horas/CMI). Estos antibióticos se utilizan a altas dosis, y el prolongado EPA permite utilizar intervalos de dosificación amplios (una dosis diaria). Ejemplos de este grupo son:

· Aminoglucósidos. Cmax/CMI ≥ 10-12

· Fluoroquinolonas. AUC24h/CMI ≥ 25-30 (infecciones no graves e infección respiratoria por Streptococcus pneumoniae), AUC24h ≥ 125 (infecciones graves y en inmunodeprimidos).

· Metronidazol. Índice PK/PD no está establecido.

· Daptomicina. AUC24h/CMI ≥ 666

· Antibióticos con actividad tiempo dependiente y efecto post-antibiótico mínimo o moderado. El objetivo de la terapia es conseguir una larga exposición al antibiótico. Para los antibióticos incluidos en este grupo, el tiempo durante el cual las concentraciones permanecen por encima de la CMI (T>CMI) es el parámetro relacionado con la erradicación bacteriana y la respuesta microbiológica. Este parámetro se denomina tiempo de eficacia. Cuanto menor es la semivida de eliminación, mayor es la frecuencia con la que hay que administrar estos antibióticos. Si la semivida es inferior a dos horas es difícil mantener un T>CMI por encima del 100% del intervalo de dosificación. En algunos casos, la perfusión continua es la forma más efectiva de administrar estos antibióticos, especialmente si se requiere un valor alto de T>CMI. Los betalactámicos y los macrólidos son antibióticos que pertenecen a este grupo.

· Betalactámicos. Penicilinas ƒT>CMI > 50% (el tiempo durante el cual la concentración de fármaco libre está por encima de la CMI debe ser superior al 50% del intervalo de dosificación); cefalosporinas y aztreonam ƒT>CMI > 60-70% y carbapenemas ƒT>CMI > 30-40%.

· Macrólidos. ƒT>CMI > 40%

· Antibióticos con actividad concentración-independiente y prolongado efecto post-antibiótico. Al aumentar la concentración de estos antibióticos, la erradicación bacteriana aumenta solo ligeramente, pero se consigue una prolongada inhibición del crecimiento. El objetivo en estos casos es optimizar la dosis y el AUC24h/CMI es el parámetro relacionado con la eficacia. Este es el perfil de actividad de:

. Glucopéptidos. Vancomicina: AUC24h/CMI ≥ 400

. Linezolid. AUC24h/CMI ≥ 100

. Tetraciclinas. AUC24h/CMI ≥ 15-25

. Clindamicina. Índice PK/PD no establecido

. Azitromicina. AUC24h/CMI ≥ 25

. Glicilciclinas. Tigeciclina: AUC24h≥ 15-20

El valor de la CMI

Todos los índices de eficacia PK/PD giran en torno al valor de la CMI (9). A pesar de su importancia hay varios problemas que lastran su uso y valoración.

- Técnicos. Se considera aceptable una desviación en los valores de CMI en un rango de al menos 1-2 diluciones al doble en los antibiogramas comerciales.

- Se estudian pequeños rangos de diluciones al doble en torno a los puntos de corte de sensibilidad y resistencia en la mayoría de antibiogramas comerciales de microdilución automatizada. Por ejemplo, si un antibiótico tiene los puntos de corte de sensibilidad y resistencia en ≤ 8 mg/L y ≥ 32 mg/L, respectivamente, la mayor parte de sistemas automatizados sólo estudiará tres concentraciones (8, 16 y 32 mg/L). Si una bacteria no crece en el pocillo de 8 mg/L se informa como S, pero no es lo mismo que tenga un valor en el límite superior de la sensibilidad (8 mg/L) que un valor de CMI muy bajo (por ejemplo, 0,5 mg/L). Por el contrario, si una bacteria crece en el pocillo de 32 mg/L será informado como R, pero si la CMI es 32 mg/L podría ser tratado con una dosis más elevada de antibiótico o bien con un régimen de dosificación diferente como la infusión extendida. En cambio, si la CMI fuera 256 mg/L no podría incrementarse la exposición sin aumentar el riesgo de toxicidad para el paciente.

- Los informes de sensibilidad acumulada en la mayor parte de hospitales recogen los % de sensibilidad/resistencia, pero en escasas ocasiones informan de las distribuciones de los valores de CMI por combinaciones antibiótico-microorganismo centinela. A día de hoy es aconsejable evaluar la desviación de los valores de CMI a lo largo de los años en algunos microorganismos multirresistentes a los antibióticos de especial utilidad (antipseudomónicos en P. aeruginosa, antiestafilocócicos en SARM, etc.) (10).

- Algunos microbiólogos olvidan que los puntos de corte de S de CLSI o EUCAST están basados en los regímenes de dosificación y que hay tantos puntos de corte como pautas de dosificación. Para CLSI, una enterobacteria con un valor de CMI a meropenem de 1 mg/L es S y este punto de corte está basado en un régimen de dosificación de 1 g cada 8 horas por infusión corte de 30 minutos. Por el contrario, con un valor de CMI de 8 mg/L la enterobacteria sería considerada R. No obstante, las simulaciones de Montecarlo y los estudios clínicos demuestran que una infusión extendida de 3 horas de 2 g cada 8 horas obtiene una exposición adecuada frente a cepas con valores de CMI ≤ 16 mg/L (11).

- La mayoría de los clínicos que reciben los resultados de sensibilidad en valores de CMI no han recibido entrenamiento específico para su adecuada interpretación. 


Referencias

1. Gillespie EL, Kuti JL, Nicolau DP. When "S" does not mean success: the importante of choice of antibiotic and dose on clinical and economic outcomes of severe infection. Conneticut Medicine 2005; 69: 203-210.

2. Scaglione F, Paraboni L. Pharmacokinetics/pharmacodynamics of antibacterials in the Intensive Care Unit: setting appropriate dosing regimens. Int J Antimicrob Agents. 2008; 32: 294-301.

3. Craig WA. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis 1998; 26: 1-12.

4. Thomas JK, Forrest A, Bhavnani SM, Hyatt JM, Cheng A, Ballow CH, Schentag JJ. Pharmacodynamic evaluation of factors associated with the development of bacterial resistance in acutely ill patients during therapy. Antimicrob Agents Chemother. 1998; 42: 521-7.

5. Roberts JA, Kruger P, Paterson DL et al. Antibiotic resistance-what's dosing got to do with it? Crit Care Med 2008; 36: 2433-40.

6. McKinnon PS, Paladino JA, Schentag JJ. Evaluation of area under the inhibitory curve (AUIC) and time above the minimum inhibitory concentration (T.MIC) as predictors of outcome for cefepime and ceftazidime in serious bacterial infections. Int J Antimicrob Agents 2008; 31: 345-51.

7. Canut Blasco A, Aguilar Alfaro L, Cobo Reinoso J, Giménez Mestre MJ, Rodríguez-Gascón A. Pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis in microbiology: a tool for the evaluation of the antimicrobial treatment. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33:48-57.

8. Scaglione F. Pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) considerations in the management of Gram-positive bacteraemia. . Int J Antimicrob Agents; 2010; 36S: S33-S39.

9. Kuti JL. Optimizing antimicrobial pharmacodynamics: a guide for your stewardship program. Rev Med Clin Condes 2016; 27: 615-624.

10. Canut-Blasco A, Calvo J, Rodríguez-Díaz JC, Martínez-Martínez L. Antimicrobial susceptibility cumulative reports. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34:524-30.

11. Isla A, Canut A, Arribas J, Asín-Prieto E, Rodríguez-Gascón A. Meropenem dosing requirements against Enterobacteriaceae in critically ill patients: influence of renal function, geographical area and presence of extended-spectrum β-lactamases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35:511-9.