LOS EXPERTOS 

Esta sección pretende presentar la opinión de una persona experta perteneciente a la SVNRMC sobre distintos temas de actualidad en el campo de la microbiología.


Mycoplasma genitalium

Juan Induráin-Bermejo y Miguel Fernández-Huerta

Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario de Navarra, Navarra, España

Mycoplasma genitalium pertenece a la clase Mollicutes, familia Mycoplasmataceae. Los micoplasmas son los microorganismos más pequeños capaces de crecer en medios no celulares. A diferencia de otras bacterias, estos carecen de pared celular y su interacción con el entorno se produce mediante una membrana celular rica en colesterol. Además, a través de reducciones evolutivas de su material genético, el genoma de 580 kb de M. genitalium es uno de los más reducidos del mundo bacteriano. En consecuencia, la capacidad metabólica de M. genitalium es limitada y depende de un huésped para la obtención de nutrientes que permitan su supervivencia.

Estas bacterias tienen forma de matraz o botella y presentan una protrusión polar característica denominada "organela terminal" que ejerce un papel fundamental en la adhesión celular, la motilidad y la división celular (figura). Las proteínas P110 y P140 de la organela terminal son responsables del reconocimiento de los receptores celulares del hospedador que antecede a la infección. La adhesión de M. genitalium a la célula epitelial del hospedador desencadena señales de respuesta inflamatoria aguda que resultan en un reclutamiento leucocitario en el lugar de la infección. Además, M. genitalium posee una habilidad notable para evadir las defensas del huésped y persistir dando lugar a infecciones urogenitales con tendencia a la cronicidad, especialmente en mujeres.

La prevalencia de la infección por M. genitalium oscila entre el 1% y el 4% en población general. No obstante, estas estimaciones pueden variar ampliamente entre el 0% y el 48% dependiendo de si la población estudiada incluye sujetos de alto o bajo riesgo para la adquisición de una infección de transmisión sexual (ITS). Cabe destacar además que M. genitalium no es una infección de declaración obligatoria. La infección por M. genitalium es considerada, por consiguiente, una ITS. Aunque el sexo vaginal podría ser la principal vía de transmisión en términos de riesgo, probablemente el sexo anal entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) constituye la ruta de transmisión más frecuente debido a la mayor endemicidad de M. genitalium en esta población. El curso, a menudo subclínico, de las infecciones en vagina y, especialmente, en recto hace de ambas localizaciones un reservorio frecuentemente inadvertido de M. genitalium. La gran mayoría de estas infecciones, especialmente en mujeres, son asintomáticas y autolimitadas. En este sentido, el desarrollo de síntomas en ciertos individuos podría estar relacionado con la virulencia específica de algunas cepas circulantes o una respuesta inmune exagerada por parte del huésped.

La uretritis es la manifestación clínica más frecuente de la infección por M. genitalium, siendo esta la segunda causa de uretritis no gonocócica después de Chlamydia trachomatis. Las infecciones rectales por M. genitalium son en su mayoría asintomáticas, siendo así estas un importante reservorio silente de la infección por M. genitalium. Además, M. genitalium podría estar detrás de algunos casos de balanopostitis, epididimitis y, en este sentido, infertilidad; si bien los trabajos al respecto son muy escasos.

La bacteria está también asociada con distintos síndromes inflamatorios en el aparato urogenital femenino, incluyendo la cervicitis y la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Típicamente, la secreción anormal de la vagina es producida por la vaginosis bacteriana, la vaginitis aeróbica, la candidiasis o la tricomoniasis. No obstante, otros síndromes también frecuentemente asociados con la actividad sexual, como la cervicitis, pueden causar de la misma manera un flujo vaginal anómalo. A diferencia de Mycoplasma hominis, la asociación entre M. genitalium y las disbiosis de la microbiota vaginal es controvertida. Por el contrario, la asociación entre la infección por M. genitalium y la cervicitis es actualmente aceptada, si bien está limitada por la ausencia de estudios robustos al respecto. M. genitalium es reconocido también como agente causal de EIP. La asociación entre el microorganismo y la infertilidad es poco consistente; pudiendo estar relacionada con secuelas a largo plazo de infecciones en el tracto genital superior. El papel de M. genitalium sobre algunos efectos adversos en el embarazo continúa siendo un tema, cuanto menos, controvertido, puesto que la literatura enfocada a la asociación de M. genitalium con complicaciones obstétricas es poco consistente y la transmisión vertical de la infección no se ha estudiado de forma sistemática. Aunque no existen estudios en relación a la infección rectal por M. genitalium en mujeres, es probable que este asunto precise de consideraciones muy similares a las descritas previamente en hombres.

Por otro lado, se presume que esta infección bacteriana podría favorecer la adquisición del VIH a través de procesos inflamatorios que dañan la mucosa protectora anogenital y favorecen la entrada del virus durante una exposición.

Aunque algunos autores han propuesto el cribado de M. genitalium en individuos asintomáticos, los expertos y las guías actualmente recomiendan evitar este tipo de aproximaciones debido a la falta de evidencia científica en cuanto a la disminución de la prevalencia, la preocupante urgencia de resistencias antibióticas en M. genitalium y el consecuente abuso de antibióticos.

Debido a la excepcional fisiología de M. genitalium, el diagnóstico de la infección se basa en el uso de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN), fundamentalmente la reacción en cadena de la polimerasa o PCR.

Puesto que M. genitalium carece de pared celular, un abanico considerable de antibióticos que tienen como diana la síntesis de la misma, como los betalactámicos, son ineficaces frente a la bacteria. Debido al limitado rendimiento de la doxiciclina en el tratamiento de M. genitalium, con tasas de erradicación microbiológica de entre el 30% y el 40%, el macrólido azitromicina, en pauta extendida de varios días, ha sido hasta hace poco el tratamiento de elección en la infección no complicada por M. genitalium. No obstante, el amplio uso de este antibiótico, principalmente en dosis única, en el tratamiento de otras ITS como la gonorrea o la infección por C. trachomatis, ha provocado un considerable aumento de resistencia a macrólidos en M. genitalium a nivel mundial. Estas resistencias, que en muchos países superan el 50%, están fuertemente relacionadas con mutaciones puntuales en el dominio V del gen 23S del ARN ribosomal, fundamentalmente en las posiciones A2058 y A2059 (numeración de Escherichia coli). Esta resistencia se encuentra además con mayor frecuencia en la población de HSH. En nuestro país, los pocos estudios realizados hablan de una tasa de resistencias de entre el 16% y el 35%.

Moxifloxacino ha sido tratamiento recomendado frente a infecciones con resistencia a macrólidos o infecciones complicadas. No obstante, se están observando fracasos terapéuticos al tratamiento en múltiples países, sobre todo en Asia y otras regiones del pacífico. Estas resistencias están asociadas principalmente a mutaciones con cambio de sentido en parC, gen que codifica para una topoisomerasa implicada en el control del superenrollamiento del ADN durante su replicación. A diferencia de la resistencia a macrólidos, este tipo de mutaciones no siempre desembocan en un fracaso terapéutico a la fluoroquinolona. Desde un punto de vista enzimático-estructural, las mutaciones en los aminoácidos S83 y D87 de ParC en M. genitalium afectan la interacción antibiótico-enzima, explicando de este modo la resistencia a moxifloxacino observada. En España, estas mutaciones aparecen en alrededor del 8% de las infecciones. Por otro lado, la presencia de mutaciones en GyrA (especialmente en M95 y D99, numeración de M. genitalium), enzima también implicada en la replicación del cromosoma bacteriano, se asocia con una reducción en la susceptibilidad de la bacteria a la fluoroquinolona. Como tratamientos de tercera línea, la guía europea recomienda principalmente el uso de doxiciclina o pristinamicina.

En la última actualización (2021) de las guías de tratamiento de ITS de los CDC, y en consonancia con recomendaciones de otras entidades internacionales, las indicaciones para el tratamiento de las infecciones por M. genitalium son las siguientes:

  • En caso de cepas de M. genitalium sensibles a macrólidos: Doxiciclina (100 mg/12h vo., durante 7 días), seguido de Azitromicina (dosis inicial de 1 g vo., seguido de 500 mg vo durante otros 3 días).
  • En caso de cepas de M. genitalium resistentes a macrólidos: Doxiciclina (100 mg/12h vo., durante 7 días), seguido de Moxifloxacino (400 mg/24h vo., durante 7 días).
  • En caso de no disponer de estudio de resistencia a macrólidos en M. genitalium: Doxiciclina (100 mg/12h vo., durante 7 días), seguido de Moxifloxacino (400 mg/24h vo., durante 7 días).
  1. Fernández-Huerta M, et al. Mycoplasma genitalium: un patógeno emergente en las consultas de ITS. Piel. 2020; 35(5):301-311. DOI: 10.1016/j.piel.2019.07.004
  2. Workowski KA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021; 70(4):1-187. DOI: 10.15585/mmwr.rr7004a1

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